コンタクトレンズご予約フォーム


<注意事項>

◇このサービスはフィレオ会員様限定です。
前回ご購入のコンタクトレンズと同じものに限り、ご予約を受け付けさせていただいております。
◇納期は、ご予約完了後、メールにてご連絡させていただきます。
◇ご不明点は、「お問い合わせフォーム」またはお電話にてお問い合わせ下さい。



マークは必須項目です。
フィレオ会員NO 会員番号が分からない方は、必ず生年月日をご入力下さい。
  (半角英数)

お名前   (全角)

お名前(かな)   (全角ひらがな)

生年月日 例)20110101
  (半角英数)

E_mail

E_mail(確認)   (確認用)

ご希望のコンタクトレンズ名 ※前回2種類以上ご購入(お試し)の方は必ずご希望のレンズ名をご入力下さい。※カラータイプをご希望の方は必ずカラーをご入力下さい。

コンタクトレンズのタイプ

箱数(枚数) 右 ※2種類ご予約ご希望の方は、備考欄にご希望の種類・箱数をご入力下さい。

箱数(枚数) 左

備考欄

<お預かりする個人情報の取り扱いについて>
■ご入力いただきました個人情報につきましては、お客様への回答目的以外には利用いたしません。

ご記入内容をよくお確かめの上、上記[確認ボタン]を押してください。



 Copyright (C) INSIGHT CO.,LTD All Rights Reserved.